Desenvolvimento na Primeira Infância: Indicadores precocíssimos de risco.
Quando pensamos em indicadores de risco, atravessam-se questões interdependentes a esse assunto e sem analisá-las, corre-se o risco de minimizar sua complexidade. Será sob o olhar da clínica interdisciplinar, tanto particular como da pública, que gostaria de trazer algumas reflexões sobre esse assunto.
Inicialmente, abordarei práticas de acolhimento pré e peri-natais que previnem e/ou minimizam riscos, práticas que podem atenuar ‘traços’ traumáticos, ‘traços’ que, por sua vez, podem provocar vulnerabilidade psíquica.
Cito as intervenções de acolhimento pré-natais, pois hoje já se tem certeza do quanto elas têm caráter preventivo. Sabemos que aquilo que o embrião e o feto vivem durante a gestação será memorizado e depois inscrito; percepções sensoriais captadas pelas informações do corpo materno serão armazenadas, mesmo não sendo organizadas pela fala, e continuarão sendo vivas, recebendo dessas percepções influências para o resto de sua vida. Práticas de acolhimento concernentes aos tratamentos das mulheres grávidas, ao nascimento, a puericultura e a educação são fundamentais para a futura vida psíquica. Marie-Claire Busnel, pesquisadora em fisiologia fetal e peri-natal, comprova que o feto é capaz de memorizar sons complexos, acelerando batimentos cardíacos se são desconhecidos, apaziguando quando são maternos. Reage, mesmo quando sua mãe fala com ele em pensamento. Conclui que a mãe dispõe de comunicação com o feto via a palavra sonora e articulada, mas também via uma emoção provocada por uma comunicação interna. Intervenções peri-natais que desvalorizam as descobertas sobre a sensorialidade e priorizam o fazer técnico frequentemente fazem nascer crianças na mais profunda insegurança, provocando situações de excesso não metabolizável pelo psiquismo incipiente, dificultando e/ou impedindo o início do circuito pulsional. Já temos sinais de Risco quando o bebê não busca os signos da voz que ouvia no útero, o que normalmente um bebê deveria estar preparado para fazer. Falamos em falhas naquilo que Gabriela Crespin (2013) denomina de ‘Fome simbólica do recém-nascido’, momento de absorção de traços mnêmicos pré-verbais, conforme nos fala Freud na Carta 52 (1896), texto que delineia o estatuto de traços entre a percepção e a consciência.
Um serviço neonatal onde o encontro com o outro não é favorecido, onde a função materna não tem condições de se instalar, o grito do bebê não será lido como pedido e nem será significado. O bebê ficará no vazio, sem uma resposta e impossibilitado de ser traumatizado pelo encontro com o outro. Principalmente, quando se trata de prematuros, faz-se necessário cuidados redobrados porque deverá ocorrer um grande esforço libidinal para capturá-lo. Necessita-se distinguir o encontro primordial (in útero) do reencontro neonatal como tarefa essencial no trabalho de acolhimento. Esse reencontro deve ser assegurado, um continuum de percepções sensoriais mantido, para facilitar as inscrições desejantes iniciais.
Muitos estudos mostram que ambientes inadequados nas UTIs neonatais, como iluminação, ruído e outros, podem ter efeitos subsequentes ao neonato, como nos mostra o trabalho de Péssia Meyerhof, terapeuta ocupacional. Segundo essa autora, citando Gottfried (1985), as manipulações dos neonatos prematuros geralmente são feitas por necessidades clínicas, além dos cuidados de higiene e alimentação. Tendem a não respeitar a individualidade do bebê, executando manobras que dificultam ao bebê auto organizar-se, por sua vez, atrasando seu desenvolvimento.
Respeitar os sinais de aproximação e de retraimento, observar e identificar sinais do seu limiar de stress são fundamentais para facilitar a auto regulação de um neonato prematuro que não consegue sozinho controlar uma estimulação do ambiente. É necessário que o profissional consiga fazer a leitura desses sinais e que intermedie a comunicação do bebê com seus pais, como nos ensina o trabalho de Brazelton e outros psicanalistas, entre eles Winnicott, facilitando tanto a vinculação como os mecanismos auto reguladores do bebê.
Péssia, trabalhando nessa direção, após estudos e experiências, sintetiza conquistas com esse tipo de intervenção, em relação a uma Unidade de UTI Neonatal: “Em relação ao manuseio direto com o neonato, foram introduzidas modificações nas suas roupas e na maneira de vestir o bebê. As mães eram incentivadas a trazer roupas de casa, além de fita para colar na cabeça, de tal forma que as mãos ficassem para fora, permitindo que ele as colocasse na boca e chupasse para se organizar melhor. A enfermagem foi orientada a trocar o bebê manuseando-o mínimo possível, e respeitando o seu estado comportamental e seus movimentos. O banho, geralmente uma situação em que o neonato chorava muito, foi modificado, iniciando-o de barriga para baixo, desta forma inibindo o reflexo de Moro, passando posteriormente para a posição de barriga para cima, e lavando-o devagar.
O bebê parecia participar melhor do banho e não chorava. Ao ser colocado na balança de barriga para baixo, de forma que pudesse sugar sua mão, o neonato movimentava-se menos: a situação, que outrora era de choro intenso, passou a ser aparentemente mais agradável e muitas vezes sem choro. As mudanças de cada postura através de anteparos feitos com cueiros enrolados permitiam que os bebês se auto organizassem mais rapidamente, aconchegando-se nos anteparos…. “As intervenções supracitadas foram adaptadas às necessidades de cada neonato, após observação dos mesmos…” “A presença dos pais aumentou e começaram a observar os estados comportamentais dos filhos, além de entender os sinais que emitiam, diminuindo a preocupação e o estresse entre eles. Na alta, que passou a dar-se mais rapidamente, pareciam mais confiantes e contentes em levar seus filhos para casa.”
Além desses fatores que previnem, amenizam ou eliminam situações de vulnerabilidade psíquica, precisamos considerar a intervenção que organize e que o integre via a palavra. A leitura de sinais transgeracionais e sua decodificação, mesmo que não haja uma demanda dos pais dirigida ao psicanalista, pode ser realizada via a equipe hospitalar. Falamos de intervenções que deslocam a equipe de um fechamento próprio do sistema médico, para uma postura onde leituras de sentimentos são realizadas e postas em palavras, mediando a comunicação entre os pais e o bebê.
Assim, como diz Miriam Szejer (2016), a missão do psicanalista junto ao recém-nascido é o de ventilar os dizeres dos pais para a criança, interpretando-os eventualmente, mas também, traduzindo a linguagem do bebê, quer sendo somática ou motora. O bebê está à espera de palavras que deem sentido a sua vida e nesse momento inicial, quase sempre, fica rodeado de palavras soltas, sem intenção consciente.
Necessitamos intervir nessa cena e mais ainda quando ocorrem separações forçadas precoces entre mãe e bebê. Alguém precisará enunciar ao bebê essa condição, prevenindo perturbações no seu desenvolvimento. A descontinuidade do que era conhecido sensorialmente precisa ser atendida, amenizando o evitando o que pode ocasionar rupturas que venham a dificultar ou impossibilitar o ingresso num mundo representacional simbólico.
Nós psicanalistas trabalhamos com a noção de ‘aprés coup’ e quando falamos em separação é a partir de uma leitura do Édipo. Porém, quando falamos em rupturas fisiológicas, ao que Dolto (1992, cap. 2) nomeia de castração placentária e castração umbilical, estamos falando de rupturas sensoriais que hoje, como enfatizei no início de minha fala, com as descobertas da psicologia do desenvolvimento em torno do neonato, sabemos serem igualmente fundamentais para sua vida posterior.
Muitas vezes já é necessário intervir no aparecimento de fantasmas parentais logo após o nascimento, quando esses fantasmas distorcem a representação que os pais têm da criança e que impedem o encontro da dupla mãe-bebê, dificultando a obtenção da sintonia de ritmos entre a dupla, tão necessária para o equilíbrio físico e psíquico de um recém-nascido. Situações relacionais de inacessibilidade as expressões de emoção e estresse do bebê podem induzi-lo a níveis extremos de excitação que provocam um ‘estresse tóxico’ e consequente enfraquecimento da arquitetura de seu cérebro, bem como de seu futuro físico e mental, segundo documento National Scientific Council on the developing child. (documentos de trabalho 1-10).
Em continuação ao assunto intervenção precocíssima, importante discorrermos sobre o momento da detecção de riscos e a comunicação dos mesmos para os pais.
Primeiramente, importante lembrarmos que os atuais e estudos que partem de pressupostos psicanalíticos, psicolinguísticos, psiquiátricos, acústicos e do desenvolvimento, consideram a relação mãe-bebê de forma dinâmica e de mão dupla. O bebê é visto como agente nessa relação.
Mencionando a questão das competências de um bebê ao nascer, Trevarthen e Gratier (2005), via análise acústica detalhada de expressões vocais espontâneas dos mesmos, conseguem identificar a dinâmica expressiva da interação verbal precoce. Segundo eles, o bebê representa uma melodia tão abstrata quanto o adulto e, já nos primeiros minutos do nascimento, pode entrar numa conversação ritmada e melódica. Esses resultados revelam que há intencionalidade nos dois participantes da dupla, comunicação interpessoal nos dois sentidos.
Se o bebê manifesta interesse importante pelos diversos aspectos musicais da fala do adulto, tanto pela prosódia como pelo ritmo, fica claro a importância dessa fala para constituir-se a relação. Caso essa narratividade encontre obstáculos em um elemento da dupla, a intervenção precoce terá sua importância e eficácia ao ajudar a produzi-la, buscando instalar esse sujeito.
Nessas pesquisas, observa-se que, na maioria das vezes, os bebês entram na relação com o outro, a partir do manhês. (LAZNIK, 2013) Mas não é sempre que a criança é fisgada na relação; ele pode favorecer o início do interesse na relação com o outro, porém, não é sempre que a relação é mantida. Reagir ao manhês indica que o bebê tem potencial para identificar e registrar essa forma particular de contato humano, que favorece o desenvolvimento da linguagem, porém, a exposição a ela deve ser contínua e em quantidades suficientes para ser registrada no cérebro, o que será possível quando realizada pelo cuidador de forma prazerosa e repetida.
O manhês é definido por Dupoux e Mehler (1990), citados por Parlato (), como “O dialeto de todas as mães do mundo, quando elas falam com seus bebês, no qual a voz é mais aguda e a entonação é exagerada.” Ele se caracteriza por modificações prosódicas na fala da mãe, ou de outra pessoa, ao se dirigir ao bebê, que são, principalmente: a elevação da frequência fundamental, o prolongamento das vogais, e as repetições das curvas melódicas. Estas características coincidem com àquelas que o bebê já tem competência para discriminar. Ocorre, então, uma sintonia entre a produção vocal do adulto e a percepção auditiva do bebê.
Pesquisas também evidenciam que os bebês amplificam os contornos das curvas prosódicas na voz da mãe (Burnham et al., 2002). Segundo Parlato, conclui-se que o bebê saudável está ativamente envolvido nessas interações precoces, influenciando a qualidade do manhês da mãe.
A criança com risco, ou seja, que não manifesta essas competências, necessita maior intensidade e continuidade de exposição à provocação e à interação do outro, para se aproximar das condições do bebê que não apresenta sinais de autismo, que busca o prazer de ser fonte de prazer para o outro. Atualmente, não se tem mais dúvidas que falhas do bebê nessa capacidade de provocação pode ocasionar fragilidade na função materna. O prazer e a surpresa da mãe frente ao filho recém-nascido fazem com que ela produza o manhês, mas serão as respostas sonoras e mímicas do bebê que sustentarão a prosódia materna. Essa prosódia produz um traço de memória no bebê que será ativado no momento em que ocorre uma nova excitação. Esta memória poderá ser revivida por ele, mesmo de forma alucinatória. (FREUD, 1895) Temos assim o despertar do circuito pulsional, a partir do prazer de ser objeto do desejo do outro, antecipando as condições para constituição do eu.
Também, focando de sinais de risco de desenvolvimento, temos também novidades muito importantes na detecção de movimentos pré-natais e pós-natais. Prechtl, neuropediatra austríaco, realizou avaliação qualitativa de alguns movimentos gerais do neonato pré-termo e termo, denominando ‘método Prechtl’. Trata-se da detecção de movimentos que podem enunciar falhas neurológicas, como lesões cerebrais importantes. Constatados esses movimentos já se pode iniciar um trabalho de intervenção precocíssima, o que minimizará danos.
Sabemos, porém, e devemos levar em conta que, como diz Miriam Szejer (2016): “Qualquer classificação fixa a situação, pois os adultos podem não esperar nada mais da criança além da confirmação dessa patologia. É o grande defeito das classificações psiquiátricas tais como são concebidas atualmente, em uma visão administrativa da medicina.” Esse é o perigo que corremos ao denunciar um sinal de risco, nomenclatura que talvez devesse ser modificada, pois tende a induzir um nível de ansiedade que nem sempre se operacionaliza em busca de ajuda. Às vezes, soma-se com fantasmáticas de ‘filho estragado’, ‘filho doente’, impedindo que as intervenções ocorram no sentido de minimizar falhas detectadas no presente, mas possíveis de serem controladas. Nesse momento é fundamental a visão diagnóstica e um fazer terapêutico interdisciplinar: diferentes olhares possibilitam, não só intervenções realísticas, mas também, mais possibilidades de estabelecimento de transferências garantidoras das intervenções necessárias.
Será também na detecção de risco que encontramos um sério problema: profissionais, ainda atravessados pela culpabilização da mãe no não estabelecimento da relação com o bebê, e/ou atravessados por esse raciocínio clínico, tendem a ignorar e/ou interpretar inadequadamente seus sinais de desalento e mortificação, sinais de angústia e negação, sinais das mães que conseguem denunciar que algo vai mal com seu bebê. Elas mesmas, se conseguirem denunciar via uma queixa, ficam narcisicamente mortificadas por terem que admitir um sentimento de fracasso na relação que deveria ter sido estabelecida.
Segundo trabalhos de Laznik com comunicação e tratamento com irmãos de autistas, cujo risco de vir a constituir-se no mesmo quadro é em torno de 30 por cento, o desafio do profissional é ser capaz de estabelecer uma transferência que se contraponha a força do temor de que o bebê desenvolva algo irrecuperável. A força da plasticidade temporal e os efeitos da epigenética podem ajudar o psicanalista a sustentar essa transferência que, segundo essa autora, seria fundamental para ajudar os pais a investirem num atendimento precocíssimo. Nas palavras de Laznik, (2012) o trabalho do psicanalista é introduzir uma mudança brutal no ‘meio ambiente’, quebrando a espiral que, partindo de um bebê que não responde, vem atingir a capacidade de parentalidade dos pais, o que reforça, por sua vez, as dificuldades inatas do bebê.
Entende-se então, segundo essa autora, que a condição necessária a ser estabelecida é a dos pais poderem identificarem-se com a esperança da analista e o analista reconhecer a capacidade maternante nos pais.
Constato, tanto na clínica particular como pública, que não basta que os profissionais saibam quais são os indicadores precocíssimos de risco, mas que possam saber manejar as dificuldades para comunicar isso aos pais, aspecto difícil até para os que possuem formação psicodinâmica. Encontramos profissionais com posturas de desconhecimento e/ou desconsideração pelas percepções maternas sobre reações detectadas nos filhos, bem como, posturas defensivas frente a constatação de riscos no desenvolvimento, visto a angústia que provocam ao serem confirmadas. Ao mesmo tempo, também não podemos desconsiderar que uma atitude de minimizar a preocupação materna pode ser saudável para determinado bebê, tendo em vista a ocorrência frequente de projeções importantes e maléficas das mães para com eles, projeções que podem ser reduzidas com uma intervenção tranquilizadora.
Enfim, temos inúmeras variáveis intervindo concomitantemente nesse momento, desde a estrutura psíquica dos pais e/ou familiares envolvidos, a situação de formação do profissional e toda uma gama de variáveis socioculturais que fazem parte dessa família e do contexto geral.
Não podemos esquecer que há três décadas, realizar um trabalho de intervenção precoce com portadores de síndrome de Down também era quase impossível. Eu aprendi na minha formação de psicóloga nos anos 70, que uma criança com síndrome de Down só conseguia atingir um desenvolvimento cognitivo do período sensório-motor. Também aprendi que nos quadros autísticos a etiologia estava apenas ligada a falhas na maternagem.
O terror do diagnóstico e o peso do prognóstico ruim impedia que equipes conseguissem uma transferência com força suficiente para engajar familiares num trabalho de intervenção. Escondiam-se essas crianças em casa. Foi necessário ocorrer uma luta árdua das instituições e seus profissionais para esse engajamento, com seus consequentes resultados, tanto cognitivos como sócio emocionais, para transformar um sentimento de pavor e morte numa atitude de esperança e busca das possibilidades. A nova realidade em relação a síndrome de Down atesta a força da intervenção precoce, tanto individualmente como com suas famílias.
Podemos pensar que os riscos de saúde mental estão fazendo o mesmo processo? Nossas pesquisas e resultados da clínica, bem como o aparecimento de uma metapsicologia que minimiza a culpabilização das mães, uma atitude clínica que respeita o testemunho das suas percepções de não resposta do bebê, estariam construindo uma nova possibilidade para os bebês de risco em saúde mental? Eu diria que sim! Mesmo no Brasil, com todos nossos limites sócio culturais, constatamos uma movimentação crescente na direção de informações e práticas na saúde pública e privada, que, mesmo tendo ainda uma característica de provocar algumas confusões diagnósticas, significam avanço.
Em termos de diagnóstico e intervenção precoce, ou oportuna, gostaria ainda de enfatizar aquilo que entendo ser também indispensável: o interdisciplinar. Precisamos abandonar a lógica do eu e do outro nessa tarefa e adotar a lógica da alteridade. Olhares individuais perpetuam a lógica de profissional ‘colonizado’ numa determinada direção de pensamento e não facilita o surgimento de olhares que privilegiam a alteridade, de intervenções criativas e singulares, demandadas pelo sujeito bebê. Ele que pode nos apontar caminhos e precisamos escutá-lo devidamente, por meio de diferentes olhares.
Trabalhar com bebês, com a constituição do psiquismo e do desenvolvimento, exige Projetos interdisciplinares nutridos pela autonomia, o que Castoriadis traduz como “Psicanálise Instituinte”. Profissionais sozinhos, morando em construções teóricas constituídas por ‘Igrejas’, ainda reagindo como se a roda tivesse sido inventada na sua ‘Igreja’, destroem e/ou dificultam o avanço criativo da alteridade de pensamento, que só possível numa equipe interdisciplinar.
Obrigada pela atenção e que a vivência de satisfação triunfe sobre a dor, que os pictogramas não avancem aumentando o vazio nas subjetividades; que os movimentos contrários a simbolização, comuns na sociedade pós-moderna, não triunfem sobre nossa luta em busca de mecanismos que favoreçam a ‘significação’.
Para concluir sobre as práticas de detecção e intervenção precoces na primeira infância, cito um trecho de uma fala da psicanalista Ana Helena Staal, proferida no SEDES ( 30/03/2019) por ocasião da comemoração dos 30 anos da Revista Percurso de Psicanálise: “Assim como a Amazônia é fundamental para a sobrevivência da humanidade, a proteção de mecanismos responsáveis pelo processo de subjetivação é vital para a sobrevivência do humano.”
Bibliografia:
BARANDON, Tessa. Tratamento do trauma intergeracional. In KUPFER, M.C; SZEJER, Myriam. (org) Luzes sobre a Clínica. São Paulo, Instituto Langage,2015, p. 161-181.
BRAZELTON, B.T. Momentos decisivos do desenvolvimento infantil. Rio, Martins Fontes, 2002.
CRESPIN , Graciela C. A emergência do sujeito no berçário institucional. In BUSNEL, M.C.; MELGAÇO, R. G. bebê e as palavras- uma visão transdisciplinar sobre o bebê. São Paulo, Instituto Langage, 2013, p. 75-85.
DOLTO, F. A imagem inconsciente do corpo. São Paulo, Editora Perspectiva, 1992, cap. 2.
EINSPIELER, Christa e outros. Fidgety movements- tiny in appearance, but huge in impact. Rio, Jornal de Pediatria,2016; xxx(xx): xxx-xxx.
FREUD, S. (1895) Projeto para uma psicologia científica. In: Edição Standar Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio, Imago, 1996, vol I. ______________
Carta 52. (1896) Idem. LAZNIK, M. C. Bebê com risco de autismo em tratamento conjunto: visa-se a reversibilidade total? IN:LAZNIK, M.C. A hora e a vez do bebê. São Paulo, Instituto Langage, 2013, p.87-106.
____________ (2012) Dos fantasmas maternos à constituição do fantasma infantil. In:
LAZNIK, M.C. A hora e a vez do bebê. São Paulo, Instituto Langage, 2013, p.167. MEIRHOF, Péssia G. O neonato de risco-proposta de intervenção no ambiente e no desenvolvimento. In: Fisioterapia, fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria. São Paulo, Sarvier,1994 (204-223).
________________ O neonato Pré-termo no berçário de cuidados especiais. In: Temas sobre o desenvolvimento, v. 5, n 30, p. 15-19,1997. Manual de Pediatria de Desenvolvimento e Comportamento. Editor Ricardo Halpern, SBP, Manolo.
NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL FOR THE DEVELOPING CHILD. Htpp://developingchild.harvard.edu/activities/council/
PARLATO-OLIVEIRA, Erika. Interações sonoras. In: In: LAZNIK, M.C. A hora e a vez do bebê. São Paulo, Instituto Langage, 2013, p.195-201.
SZEJER, Miriam. Palavras para nascer II. In: In KUPFER, M.C;
SZEJER, Myriam. (org) Luzes sobre a Clínica. São Paulo, Instituto Langage,2015, p. 141- 153. _____________ Se os bebês falassem. São Paulo, Instituto Langage, 2016, p. 70.
TREVARTHEN, C; GRATIER, M. Voix et musicalité: nature,émotion, relations et culture.In: Marie FranceCastarede and Gabrielle Konopczynski (ed)La voix dans Tous ses États. Paris/Toulouse: ÉRÉS, 2005.
______________; MALLOCH, S. Musicality and music before three: Human vitality and invention shared with pride.In: Zero to Three, vol. 23, No 1, September 2002, 10-18.
WINNICOTT, D. (1987) Os bebês e suas mães. Rio, Edit. Martins Fontes, 2018.
Vera Blondina Zimmermann
Psicanalista, Membro do Depto de Psicanálise do SEDES SAPIENTIAE, Dra. em Psicologia Clinica-PUC/SP